Stationäre Leistungen nahmen zu
Die Zahl der stationären Austritte nahm 2016 mit 3.5 % oder 1’391 Austritten gegenüber dem Durchschnitt der vergangenen vier Jahre etwas stärker zu. Auffallend war das starke Wachstum bei den halbprivat und privat versicherten Patienten. Mit einem Zuwachs gegenüber dem Vorjahr von 8.4 % lag das Wachstum 600 Basispunkte über dem Wachstum bei den allgemein versicherten Patienten. Auch die Anzahl der Fälle mit Wohnsitz in anderen Kantonen nahm gegenüber dem Vorjahr zu, nämlich um 7.6 %. Dies ist angesichts der hohen Dichte an Regional-, Kantons- und Privatspitälern in allen Landesteilen keine Selbstverständlichkeit und spricht für das spezialisierte Angebot am USZ. Die in den letzten Jahren durchgeführten Gebäudesanierungen zugunsten eines verbesserten Patientenkomforts mag für das Wachstum eine Rolle gespielt haben. Patientenbefragungen des USZ zeigen jedoch, dass letztlich die medizinische Kompetenz sowie der Einsatz neuster Methoden, Materialien und modernster Medizintechnik entscheidende Faktoren sind für die Wahl des USZ. In diesen Bereichen wird dem USZ von Patienten und zuweisenden Ärzten weit über die Kantonsgrenzen hinaus eine herausragende Stellung eingeräumt. Das USZ investiert kontinuierlich in das Wissen der Mitarbeitenden, in moderne Medizintechnik und in eine fortschrittliche Medizininformatik, um das Versprechen an die Patienten «Wir wissen weiter» so gut wie möglich einzulösen.
USZ wuchs mit dem Markt
2016 vermochte das USZ den Marktanteil bei den stationären Fallzahlen bei knapp über 17 % zu halten. Oder anders gesagt: Das USZ wuchs etwa im gleichen Umfang wie die gesamte Nachfrage der Zürcher Listenspitäler. Die einzelnen Kliniken und Institute des USZ wuchsen unterschiedlich stark. Veränderungen beim Angebot der übrigen Leistungsanbieter wirken sich jeweils auf die Patientenströme aus. Das USZ steht kantonal und national in Konkurrenz zu anderen Spitälern. Diese Konkurrenz bedeutet für die Patienten und Zuweisenden, dass sie eine echte Auswahl an Angeboten haben und sich die Leistungsanbieter entsprechend mit Exzellenz und Qualität profilieren müssen. Das kommt letztlich den Patienten zugute.
Hoher Spezialisierungsgrad
Die durchschnittliche Aufenthaltsdauer blieb mit 6.87 Tagen nahezu auf dem Niveau des Vorjahres (6.88 Tage). Ausschlaggebend für das finanzielle Ergebnis ist neben der Anzahl Patienten auch die Entwicklung des Schweregrads. Dieser spiegelt sich im Case Mix Index (CMI) wider. Multipliziert man den CMI mit der Baserate bei CMI 1.0), ergibt sich dadurch der Ertrag pro Fall. Hinzu kommen Zu- und Abschläge für die Liegedauer, besonders teure Medikamente und Materialien, Honorare sowie Hotellerie-Leistungen. Der durchschnittliche CMI der am USZ behandelten Patienten konnte gegenüber dem Vorjahr um 1.1 % auf 1.559 (Vorjahr: 1.540) gesteigert werden. Die Summe der Schweregrade, das Kostengewicht (Cost Weight oder CW), betrug 63’827 Punkte und lag damit 2’965 Punkte beziehungsweise 4.8 % über dem Vorjahr. Die 10 % der Patienten mit dem höchsten Schweregrad wiesen einen durchschnittlichen CMI von 6.974 (Vorjahr: 6.833) aus. Sie machten 44.5 % des gesamten Kostengewichts aus und zeigen den hohen Spezialisierungsgrad am USZ.
Viele Hochdefizitfälle
Fünf Jahre nach der Einführung der neuen Spitalfinanzierung und des Tarifsystems SwissDRG werden viele komplexe Behandlungen im System der Fallpauschalen nach SwissDRG nach wie vor nicht hinreichend abgebildet. Am USZ treten überdurchschnittlich viele Fälle mit grossem Defizit auf. Von Hochdefizitfällen spricht man, wenn die Behandlungskosten den Ertrag um mindestens das doppelte übersteigen. Das USZ weist auf sämtlichen Versorgungsstufen einen hohen Anteil von Fällen aus mit Merkmalen, die überdurchschnittlich hohe Verluste mit sich bringen. Zu diesen Merkmalen gehört zum Beispiel der Gesundheitsstatus eines Patienten bei Eintritt. Insgesamt machen die Hochdefizitfälle nur etwa 6 % aller stationären Fälle am USZ aus. Die finanziellen Auswirkungen sind jedoch gravierend. Die Hochdefizitfälle verursachen bei einer angenommenen Baserate auf der Höhe der nichtuniversitären Zürcher Listenspitäler von 9’650 CHF einen Verlust von rund 50 Mio. CHF. Die bisher durch die SwissDRG AG getroffenen Massnahmen vermögen dieses Problem noch nicht zu lösen. Der Bundesrat und der Verwaltungsrat der SwissDRG AG haben das Problem erkannt und bei der Verabschiedung des Tarifwerkes für das Jahr 2017 darauf hingewiesen, dass das Problem nach wie vor besteht und daher differenzierte Baserates für die verschiedenen Spitalkategorien notwendig sind.
Langwierige Tarifsetzung
Im laufenden Tariffestsetzungsverfahren mit den Krankenversicherern verlangt das USZ genau diese differenzierten Baserates pro Spitalkategorie. Diese werden indes von den Versicherern nach wie vor abgelehnt. Zur Erinnerung: Mit RRB Nr. 278 / 2013 hatte der Regierungsrat im Jahr 2013 die Tarife für das USZ festgesetzt. Gegen diesen Entscheid legten die Einkaufsgemeinschaften HSK und tarifsuisse Beschwerde ein. Das Bundesverwaltungsgericht wies die Sache mit dem Urteil vom 24. April 2015 zur Neubeurteilung an die Vorinstanz zurück. Das Gericht stützte zahlreiche Elemente der Festsetzung durch den Kanton Zürich, wie zum Beispiel höhere Tarife für Universitätsspitäler, ein separates Benchmarking für Universitätsspitäler sowie die Festlegung, das zweitgünstigste Spital als Referenz-Benchmark zu verwenden. Es verlangte jedoch bei den gemeinwirtschaftlichen Leistungen einen detaillierteren Ausweis, insbesondere bei den Kosten für Forschung und Lehre. Das USZ erbrachte in der Zwischenzeit diesen Nachweis und reichte ihn bei der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich ein. Der Regierungsrat wird nun auf Antrag der Gesundheitsdirektion erneut die Baserate festsetzen müssen. Falls dagegen wiederum Rekurs eingelegt wird, geht das Geschäft ein zweites Mal an das Bundesverwaltungsgericht zur Prüfung. Für das USZ bleibt damit das Risiko, rückwirkend Zahlungen für die Jahre ab 2012 leisten zu müssen.
Vertrag mit der CSS vereinbart
Ein wichtiger Erfolg war vor diesem Hintergrund, dass das USZ mit der grössten Krankenversicherung der Schweiz, der CSS Gruppe, eine vertragliche Einigung über die Baserate für die Jahre 2012 bis 2017 erzielen konnte. Die Höhe der vereinbarten Baserate unterstreicht die Angemessenheit der Forderungen des USZ. Das USZ und die CSS haben die vertragliche Lösung bei den stationären Preisen zum Anlass genommen, um gemeinsam vertiefte Konzepte für zukunftsfähige, innovative Lösungen im Bereich der Vergütung, der Behandlungskosten und der administrativen Abläufe zu entwickeln.
Trend hin zu ambulanten Leistungen
Im ambulanten Bereich setzte sich 2016 das Wachstum der letzten Jahre fort. Gegenüber dem Vorjahr nahm das Volumen der ambulanten Taxpunkte um 6.8 % zu und erreichte einen Wert von 260.0 Mio. Taxpunkten (Vorjahr: 243.3). Damit nahm der Anteil des ambulanten Ertrages am Betriebsertrag um 130 Basispunkte zu und beläuft sich 2016 auf 24.4 % (Vorjahr: 23.1 %). Dieses Wachstum unterstreicht den Trend hin zu einer höheren Nachfrage nach ambulanten Leistungen. Es zeigt auch die Verschiebung von ehemals stationären Behandlungen in den ambulanten Bereich. Kurz: Die Medizin wird ambulant und dies auch am USZ. Dabei hat die Einführung der Fallpauschalen im stationären Bereich das Wachstum im ambulanten Bereich nicht wesentlich beschleunigt: Bereits vor 2012 war das ambulante Wachstum deutlich stärker als das stationäre.
Verbesserungen im ambulanten Bereich
Die Spitäler übernehmen im ambulanten Bereich eine unerlässliche Versorgungsaufgabe. Dazu gehören insbesondere die ambulante Notfallversorgung, die zunehmend spezialisierten ambulanten Behandlungen sowie die teilweise langjährigen Behandlungen in Zusammenhang mit komplexen stationären Eingriffen, wie z. B. Transplantationen. Gleichzeitig sind die Preise im ambulanten Bereich stark unter Druck. Die Entschädigung des ambulanten Taxpunktwertes kennt seit vielen Jahren nur eine Richtung: nach unten. Leider bildet der TARMED-Katalog das ambulante Angebot der Spitäler in vielen Bereichen ungenügend ab. Daher sind nur wenige Spitäler in der Schweiz in der Lage, das ambulante Angebot kostendeckend zu betreiben. Aus diesen Gründen unternahm das USZ in den letzten Jahren verschiedene Anstrengungen, um einen Verlust im ambulanten Bereich zu minimieren:
- Gezielte Analyse der Kostendeckungsgrade je Klinik mittels Kostenträgerrechnung
- Anpassung der Organisation und der Abläufe in ausgewählten Kliniken
- Befragung von Patienten zur Identifikation von gezielten Verbesserungsmassnahmen
- Review der Prozesse und Datenflüsse von der Leistungserfassung bis zur Fakturierung
- Intensivierung des Leistungscontrollings und der Schulungen zugunsten einer vollständigen und korrekten Leistungserfassung und Verrechnung
- Vereinfachung des Inkassos bei ambulanten Selbstzahler-Notfällen und Einführung von Pauschalen
Diese Massnahmen ermöglichten, die Effizienz zu verbessern und die Zunahme der Nachfrage aufzufangen.
Betriebsertrag
Neben dem Ertrag aus der stationären und der ambulanten Versorgung fallen am USZ weitere bedeutende Erträge an. Dazu gehören insbesondere die medizinischen Leistungen an externe Leistungserbringer, Einkünfte aus Kooperationen sowie Erträge aus Leistungen an die Mitarbeitenden. Einzig der Beitrag des Kantons für gemeinwirtschaftliche Leistungen (21.6 MCHF und damit –0.1 MCHF gegenüber dem Vorjahr) und der Beitrag für die Forschung und Lehre (72.2 MCHF und damit –1.0 MCHF gegenüber dem Vorjahr) waren rückläufig. 2016 betrug der Allokationsbeitrag der Universität Zürich für Forschung und Lehre 57.9 MCHF und machte damit noch 4.4 % des Gesamtertrages (Vorjahr: 4.8 %) aus. Insgesamt erhöhte sich der Betriebsertrag um 68.6 MCHF (+5.4 %) auf 1’326.2 MCHF. Mit 60.3 % bildeten die stationären Leistungen den mit Abstand grössten Anteil am Gesamtertrag.
